Małgorzata Gamrat – psycholog i psychoterapeutka, ukończyła 4-letnią szkołę psychoterapii psychodynamicznej w Krakowskim Centrum Psychodynamicznym. Doświadczenie zawodowe zdobywała na stażach i praktykach m.in. w Centrum Neuropsychiatrii NEUROMED we Wrocławiu, Oddziale Psychiatrycznym dla Dzieci i Młodzieży we Wrocławiu oraz pracując w Centrum Terapii i gabinecie prywatnym. Obecnie pracuje w Centrum Psychologii Zdrowia DORMED w Poradni Zdrowia Psychicznego dla dorosłych, Poradni dla Dzieci i Młodzieży oraz Dziennym Oddziale Psychiatrycznym.

 

Ewa Koralewska: Pracuje Pani jako psycholog i psychoterapeuta w nurcie psychodynamicznym. Na czym polega psychoterapia w tym podejściu, jakie są jej główne założenia?

Małgorzata Gamrat: Może zacznę od tego, że samo podejście psychodynamiczne wywodzi się z psychoanalizy, czyli od dobrze znanego nam Freuda i obecnie swoje podstawy teoretyczne opiera na współczesnych koncepcjach psychoanalitycznych. Czerpie jednak również z dorobku współczesnej psychiatrii i oczywiście cały czas rozwija swoje metody terapeutyczne w oparciu o własną pracę naukowo-kliniczną.

Jednym z głównych założeń tego podejścia jest istnienie tzw. nieświadomości i jej rola w funkcjonowaniu naszej psychiki. Podejście psychodynamiczne zakłada, że życiem człowieka w dużej mierze kierują nasze wewnętrzne nieświadome motywy i mechanizmy działania, które w tej chwili rozumiemy jako nierozwiązane w przeszłości konflikty wewnętrzne. Zatem pierwsze i zarazem najważniejsze założenie mówi o tym, że nie jesteśmy w stanie zrozumieć życia psychicznego człowieka bez próby zrozumienia jego nieświadomości.

Celem nieświadomości natomiast jest przede wszystkim ochrona naszej psychiki przed odczuwaniem nieprzyjemnych emocji, wynikających z tego wewnętrznego konfliktu, który rozgrywa się pomiędzy różnymi naszymi pragnieniami czy potrzebami a naszymi wewnętrznymi zasadami i wartościami. Jako przykład takiego konfliktu można podać sytuację, kiedy dana osoba ma nieświadome pragnienie bycia podziwianym, rywalizowania, rozwijania się, ale nosi w sobie przekonanie, że „nie wypada się w życiu wychylać”, bo to źle o niej będzie świadczyć jako o człowieku.  Z tego względu taka osoba może w swoim życiu sabotować np. swój rozwój zawodowy, nie podejmować sytuacji rywalizacji żeby awansować.

Przed ujawnieniem konfliktu i naszych pragnień chronią nas różne mechanizmy obronne. Dzięki nim pozostają one poza naszą świadomością, ponieważ ich wyrażenie mogłoby być bolesne lub zagrażające dla nas i prowadzić do doświadczenia nieprzyjemnych uczuć, takich jak lęk, poczucie winy, wstyd czy smutek. Mechanizmy obronne różnią się jednak tym, na ile są dojrzałe i adaptacyjne. Im mniej dojrzałe są nasze mechanizmy, tym bardziej sztywny i zniekształcony będzie sposób w jaki postrzegamy i przeżywamy siebie i naszą rzeczywistość, a co za tym idzie, bardziej nieprzystosowawczy sposób funkcjonowania. To kolei często właśnie prowadzi do poczucia wewnętrznego dyskomfortu, cierpienia i pojawienia się różnych objawów.

Przykładem może być mechanizm projekcji, który polega na tym, że przypisujemy innym nasze nieakceptowane uczucia i przekonania. Ktoś może np. postrzegać inną osobę jako złośliwą, agresywną i tym samym usprawiedliwiać swoje agresywne zachowanie.  W taki sposób nasza nieświadomość chroni nas przed konfliktem, nie musimy źle o sobie myśleć.

Innym ważnym założeniem w tym podejściu jest to, że naszą osobowość budują m.in. nasze wewnętrzne wzorce relacji, które determinują to, w jaki sposób przeżywamy nasze relacje z ludźmi w życiu dorosłym i w jaki sposób w tych relacjach funkcjonujemy. Te wewnętrzne wzorce powstają w oparciu o nasze realne doświadczenia w relacjach z rodzicami czy bliskimi opiekunami już od najmłodszych lat życia, ale również w oparciu o nasze wyobrażenia na ich temat. W terapii psychodynamicznej zakładamy, że wzorce tych relacji będą odtwarzać się w dynamice relacji między pacjentem a terapeutą.

Wyciągnięcie treści nieświadomych na światło dzienne i pogłębione przyjrzenie się im ma pomóc nam lepiej zrozumieć siebie i swoje motywacje  i w dalszej perspektywie funkcjonować w sposób bardziej adaptacyjny?

Tak, dokładnie tak. W terapii pracujemy m.in. nad tym, żeby odkryć konflikt, uświadomić go i rozwiązać. Ma to prowadzić do tego, że pacjent, rozumiejąc mechanizmy, które wpływały na jego postrzeganie siebie i funkcjonowanie w życiu, będzie w stanie zaakceptować wcześniej skrywane pragnienia i potrzeby. Dzięki temu będzie miał pełniejszy, bardziej adekwatny obraz siebie oraz będzie lepiej sobie radził w sytuacjach, które wcześniej były problematyczne. Jego zachowanie będzie bardziej elastyczne i adaptacyjne. 

O psychoterapii psychodynamicznej krąży taki stereotyp, że jest to ciągłe analizowanie dzieciństwa, relacji z rodzicami czy najogólniej przeszłości. A to podejście także mocno skupia się na tym, co tu i teraz. 

Oczywiście w trakcie terapii znajdujemy połączenia z przeszłością pacjenta czy jego okresem dzieciństwa, ale tylko w takim zakresie, w jakim pomaga nam ono zrozumieć obecne trudności w jego funkcjonowaniu. Przede wszystkim pacjent do nas przychodzi z bieżącym cierpieniem, więc w głównej mierze skupiamy się na tym, co dzieje się aktualnie. Ma to odzwierciedlenie w jego funkcjonowaniu społecznym, zawodowym, tym jak on sam siebie przeżywa i na tym przede wszystkim skupiamy się w naszej pracy.

Czy są jakieś obszary albo trudności, w których psychoterapia psychodynamiczna jest uznawana za najbardziej skuteczną?

Podejście psychodynamiczne możemy stosować w zasadzie do większości pacjentów. W ostatnich latach przeprowadzono sporo badań nad skutecznością terapii psychodynamicznej i wynika z nich, że terapia w tym nurcie jest metodą skuteczną w przypadku większości zaburzeń psychicznych. Przede wszystkim mówimy tutaj o zaburzeniach nerwicowych, lękowych, depresyjnych, zaburzeniach odżywiania czy zaburzeniach osobowości. W ostatnich latach podejście psychodynamiczne szczególnie mocno koncentruje swoją uwagę na leczeniu zaburzeń osobowości i w tym obszarze mocno się specjalizuje. Wspomniane badania pokazują, że terapia w tym podejściu prowadzi do trwałych zmian w strukturze osobowości, które przejawiać się mogą m.in. trwałą poprawą samopoczucia, bogatszym i pełniejszym doświadczeniem swojego życia wewnętrznego czy lepszym, bardziej elastycznym i dostosowanym do sytuacji radzeniu sobie.

Warto tutaj dodać, że w zależności od problematyki, z jaką pacjent przychodzi, możemy wyróżnić dwie podstawowe formy terapii psychodynamicznej: terapię wspierającą, inaczej podtrzymującą i terapię ekspresywną. 

Podejście wspierające możemy zastosować w momencie, kiedy pacjent trafia do nas np. w dużym kryzysie życiowym czy doświadcza zaburzeń organicznych, które utrudniają mu głębszą analizę siebie. Wówczas praca opiera się bardziej na poradnictwie czy psychoedukacji, terapeuta jest wspierający, może wychodzić ze swojej neutralności, dąży do wzmocnienia zasobów pacjenta i jego umiejętności radzenia sobie. Skupiamy się w tej formie na tym, żeby zredukować objawy i niepokój, z którymi pacjent przychodzi, natomiast nie pracujemy nad głęboką zmianą struktury osobowości. 

Inaczej jest w terapii ekspresywnej. Ona opiera się na głębszej, wglądowej pracy, analizie świata wewnętrznego, eksploracji nieuświadomionych konfliktów wewnętrznych i różnych nieświadomych obszarów psychiki. Praca w tej formule bazuje w dużym stopniu na analizie relacji terapeutycznej. Terapię ekspresywną stosujemy, gdy pacjent odczuwa cierpienie, nie czerpie satysfakcji ze swojego funkcjonowania, nie radzi sobie w różnych obszarach życia i jest przy tym otwarty na głębszą i dłuższą pracę. 

Jak wyglądają pierwsze sesje w podejściu psychodynamicznym?

Pierwsze 2-3 spotkania mają charakter konsultacyjno-diagnostyczny. W czasie tych spotkań przeprowadzamy wywiad z pacjentem, czyli poznajemy trudności i objawy, z którymi pacjent się zgłasza. Przyglądamy się temu, jak przejawiają się one w jego codziennym życiu i w jaki sposób sobie z nimi radzi, ale również badamy to, jak funkcjonuje w innych obszarach życia. Na etapie konsultacji nasza aktywność jako terapeutów jest nieco inna niż na późniejszym etapie terapii, gdzie zostawiamy więcej przestrzeni pacjentowi do wnoszenia spontanicznie różnych treści. Tutaj natomiast jesteśmy bardziej dyrektywni, zadajemy pytania, dopytujemy o znaczące dla diagnozy kwestie. Dążymy do tego, żeby postawić wstępną diagnozę, mówiąc najogólniej, żeby zrozumieć jak trudności, z którymi boryka się pacjent, odnoszą się do poziomu rozwoju jego osobowości. 

Ten etap kończy się zawarciem tzw. kontraktu terapeutycznego. Zawiera on omówienie wstępnej diagnozy, określenie celów terapeutycznych, czyli tego, na czym się chcemy skupić i co chcemy osiągnąć dzięki terapii, ale też zasady prowadzenia procesu terapeutycznego, czyli zadania pacjenta i terapeuty, określenie terminów spotkań, ich częstotliwości, zasad odwoływania sesji, odpłatności, jeśli jest to gabinet prywatny.

Co jest zadaniem pacjenta a co terapeuty w procesie terapeutycznym?

Odniosę się tutaj do terapii ekspresywnej, która głównie jest kojarzona z podejściem psychodynamicznym. Terapeuta zachęca w trakcie sesji pacjenta do tego, żeby swobodnie, “bez cenzury”, dzielił się wszystkim tym, co się w nim aktualnie dzieje, swoimi myślami, spostrzeżeniami, skojarzeniami.

Zachęcamy pacjenta również do dzielenia się nawet wstydliwymi kwestiami, które często ukrywa w życiu prywatnym. Dla wielu pacjentów może to być na początku bardzo trudne, woleliby, żeby to terapeuta zadawał pytania i decydował, jaki temat jest poruszany. Jednak w tym podejściu ma to kluczowe znaczenie, jakie treści sam pacjent spontanicznie wnosi na sesji. Terapeuta natomiast zachowuje postawę neutralną, czyli nie ocenia postępowania pacjenta, nie radzi, raczej z uwagą i akceptacją towarzyszy mu w tej drodze. Przy czym na bieżąco analizuje i interpretuje to, co się dzieje w relacji między nim a pacjentem i oddaje to pacjentowi w odpowiedniej, przystępnej formie, aby pomóc mu zrozumieć siebie lepiej, dostrzec związki między obecnymi trudnościami a wcześniejszymi doświadczeniami czy wzorcami zachowań.

Czego pacjent, który się decyduje na pracę w podejściu psychodynamicznym, może spodziewać się w trakcie procesu terapeutycznego?

Przede wszystkim jako terapeuci nie dajemy gotowych rozwiązań. Często pacjenci przychodzą z takim wyobrażeniem, że terapeuta powie im, co mają zrobić, żeby ich życie się zmieniło lub żeby mogli pozbyć się uciążliwych objawów. To zrozumiałe, kiedy cierpimy, chcemy, żeby to cierpienie zniknęło jak najszybciej. W podejściu psychodynamicznym nie uczymy również pacjenta żadnych technik np. jak poradzić sobie ze stresem czy objawami lękowymi. Terapia odbywa się poprzez rozmowę i skupia się szczególnie na analizie relacji.

Natomiast to, na co szczególnie pacjent musi być gotowy to czas trwania terapii. Terapia psychodynamiczna jest raczej terapią długoterminową, trwającą nawet do kilku lat, zwłaszcza terapia ekspresywna. W rozmowie z pacjentami na początku terapii lubię porównywać to, jak rozwija się nasza osobowość przez całe nasze życie do tego, jak kropla drąży skałę. Jeśli całe życie różne doświadczenia kropla po kropli nas kształtowały, to nie sposób pewnych trwałych wzorców funkcjonowania zmienić od razu. Nie da się tego zrobić na zasadzie „wyklepania” wgniecionej blachy w samochodzie. Pacjent musi na pewno uzbroić się w cierpliwość, być przygotowanym na to, że te efekty nie przychodzą szybko. Często możemy jednak zaobserwować, że już na przestrzeni pierwszych kilku miesięcy część uciążliwych objawów wycofuje się.

Terapia psychodynamiczna wymaga także dużego zaangażowania, bo sesje odbywają się regularnie 1-2 razy w tygodniu. Zatem jest to zarówno wysiłek czasowy i organizacyjny, jak również finansowy, zwłaszcza że najczęściej jest to terapia kilkuletnia. Trzeba więc ocenić swoje możliwości pod tym względem.

Bardzo ważne jest to, aby pacjent był także otwarty na zagłębianie i przyglądanie się sobie, eksplorowanie swoich wewnętrznych doświadczeń, emocji i przekonań. Terapia psychodynamiczna może prowadzić do odkrycia głęboko ukrytych emocji. Często pacjenci mogą być zaskoczeni intensywnością lub rodzajem emocji, które pojawiają się w trakcie terapii, zwłaszcza jeśli wcześniej je tłumili lub nie zdawali sobie sprawy z ich istnienia. 

Jakby Pani opisała relację terapeutyczną w nurcie psychodynamicznym?

Powiedziałabym, że relacja terapeutyczna jest kluczowa w podejściu psychodynamicznym. Co prawda badania pokazują, że jednym z najważniejszych czynników wpływającym na skuteczność terapii w każdym nurcie terapeutycznym jest właśnie relacja terapeutyczna, to jednak w terapii psychodynamicznej ma ona jeszcze inne, szczególne znaczenie. Nie stanowi ona bowiem jedynie bezpiecznej bazy, ale również jest aktywnie analizowana. Myślę, że to jest właśnie tą wartością dodaną tego podejścia, co czyni je w jakiś sposób wyjątkowym, że nie opieramy się tylko na subiektywnej narracji pacjenta na temat tego, co dzieje się w jego życiu, w jaki sposób przeżywa on siebie i relacje z innymi osobami, ale mamy bezpośrednie, żywe i dynamiczne doświadczenie relacji pacjenta z terapeutą. Pacjent w konkretny sposób reaguje na nas jako terapeutów i przeżywa relację z nami i my również w jakiś sposób reagujemy na pacjenta. 

Terapeuta, analizując to, co się dzieje w relacji między pacjentem a terapeutą, daje mu możliwość przeżycia tzw. korekcyjnego doświadczenia emocjonalnego. To właśnie doświadczenie, powtarzane w terapii wielokrotnie, prowadzi do trwałej zmiany w strukturze osobowości pacjenta. Inaczej mówiąc, kiedy w relacji terapeutycznej odtwarzają się pewne wzorce relacji ze znaczącymi osobami w życiu pacjenta, to terapeuta nieświadomie nie odgrywa tego samego, co pacjent przeżywa w relacjach poza gabinetem. Ma rozumienie tego, co się w tej relacji dzieje i może zareagować inaczej, może nadać temu znaczenie, przekazać to pacjentowi w przystępnej dla niego formie. Dzięki temu pacjent może zmieniać to, w jaki sposób przeżywa siebie, w jaki sposób wchodzi w relacje. 

Zgodnie z podejściem psychodynamicznym w relacji terapeutycznej dużą rolę odgrywają tzw. przeniesienie i przeciwprzeniesienie. Co to za zjawiska?

Możemy powiedzieć, że przeniesienie i przeciwprzeniesienie to najważniejsze zjawiska, które pojawiają się dynamicznie w relacji między pacjentem a terapeutą. Tak jak już wspomniałam, w relacji terapeutycznej odtwarzają się relacje pacjenta z ważnymi osobami z jego życia.

Przeniesienie dotyczy tego, w jaki sposób pacjent przeżywa terapeutę. Możemy obserwować, że pacjent nieświadomie przenosi na terapeutę swoje uczucia, myśli, oczekiwania, które żywił wobec najważniejszych osób w swoim życiu. Najczęściej tymi osobami są oczywiście rodzice. Przeniesienie może być pozytywne i negatywne, czyli pacjent może wyrażać różne emocje: zaufanie, miłość, ale też złość, lęk czy zazdrość. Jest ono naszym podstawowym narzędziem, z którego jako terapeuci korzystamy. Będąc uważnym na to, jak przeniesienie dynamicznie zmienia się w relacji, terapeuta pomaga pacjentowi zrozumieć i przepracować to, w jaki sposób nieświadomie wciąż odtwarza on w swoim życiu pewne wzorce relacji, co z kolei prowadzi do przeżywania wewnętrznego cierpienia, trudnych uczuć oraz wielu innych nieprzyjemnych skutków.

Przeciwprzeniesienie jest to natomiast naturalna reakcja terapeuty na przeniesienie pacjenta. Odnosi się do jego uczuć, myśli i reakcji na pacjenta. Może ono wpłynąć na relację terapeutyczną i na przebieg terapii, dlatego terapeuta powinien być świadomy swojego przeciwprzeniesienia i powinien umieć je kontrolować. Chodzi o to, by nie odgrywał nieświadomie i bezmyślnie tych samych wzorców relacji z pacjentem, tylko uważnie obserwował to, co się dzieje w jego wnętrzu i poprzez analizę swojego wewnętrznego doświadczenia pomagał pacjentowi lepiej zrozumieć jego uczucia i sposób funkcjonowania w życiu. 

Przykładowo, może być np. tak, że pacjent przenosi na terapeutę swoje pragnienia kochającego, idealnego opiekuna, matki, który zaspokaja wszystkie potrzeby, nigdy nie frustruje. Terapeuta w przeciwprzeniesieniu może odczuwać ogromny ciężar tych oczekiwań, które są niemożliwe do spełnienia, bo przecież nie ma idealnych matek, które odpowiedzą, na każdą potrzebę dziecka. Jest to oczywiście omawiane i analizowane w relacji terapeutycznej. 

Innym przykładem może być to, kiedy pacjent przeżywa terapeutę opresyjnie, jako np. nieczułego na jego cierpienie, agresywnego, odrzucającego, nie potrafi dostrzec troski terapeuty. W przeciwprzeniesieniu wtedy terapeuta może czuć, że chce się powstrzymywać przed konfrontacyjnymi komentarzami, być bardziej łagodny i wspierający, żeby nie skrzywdzić pacjenta. Jednak w momencie, kiedy terapeuta aktywnie nie analizuje tego, co się dzieje w relacji, kiedy się wycofuje, np. poprzez łagodzenie swojego zachowania, to wówczas tak naprawdę odgrywa się porzucenie pacjenta. Bo nie zajmujemy się wtedy tym, na co się umawialiśmy, nie realizujemy celów terapii, a one wiążą się też z poruszeniem tematów trudnych i z pokazywaniem pacjentowi, oczywiście w sposób przystępny, jego nieprzystosowawczych zachowań.

Jak wygląda zakończenie terapii w tym nurcie?

Zakończenie nie dzieje się na jednej sesji, a w pewnym procesie. Jest to ostatnia faza terapii.  Zazwyczaj jest tak, że w pewnym momencie zarówno pacjent jak i terapeuta zauważają, że cele, na które się umówili, zostały osiągnięte. Pacjent może czuć, że jest już gotowy do samodzielnego radzenia sobie z wyzwaniami, które wcześniej były dla niego problematyczne. Jest to odczuwane w dynamice relacji terapeutycznej i widoczne w tym, jak pacjent reaguje na analizowane treści na sesjach. W tym czasie przyglądamy się celom, na które się z pacjentem omówiliśmy, omawiamy, jakie postępy pacjent poczynił i też omawiamy wyzwania, które pacjent może napotkać po zakończeniu terapii. Podejmujemy wspólną decyzję czy zakończenie jest zasadne i jeśli tak jest, to wyznaczamy konkretny termin zakończenia terapii. 

Bardzo ważne jest to, żeby na tym ostatnim etapie przepracować z pacjentem proces rozstania, czyli poddać analizie i interpretacji te mechanizmy, które uruchamiają się u pacjenta w kontekście rozstania z terapeutą i z procesem leczenia. Pacjent traci ważną relację, którą stała się relacja terapeutyczna i często wtedy w terapii odtwarzają się inne straty czy sytuacje porzucenia, których pacjent doświadczył w swoim życiu. 

Warto wspomnieć również, że z badań nad psychoterapią psychodynamiczną wiemy, że zakończenie terapii nie jest równoznaczne z zakończeniem jej oddziaływania na późniejsze życie pacjenta. Badania pokazują, że dalszy progres w funkcjonowaniu pacjenta następuje jeszcze długo po zakończeniu terapii.

Czy są przypadki, gdy terapia psychodynamiczna nie będzie odpowiednią lub najbardziej pomocną formą wsparcia?

Tak, istnieją pewne przypadki, w których terapia psychodynamiczna może nie być odpowiednia lub może być mniej skuteczna. Jednak mam tu na myśli przede wszystkim formę terapii ekspresywnej, która wymaga gotowości ze strony pacjenta i pewnych psychologicznych zdolności do podjęcia głębszej analizy siebie. 

Oczywiście wśród przeciwwskazań do podjęcia jakiejkolwiek psychoterapii wymienia się: obecność aktywnego epizodu psychotycznego oraz czynne uzależnienie. Natomiast przeciwwskazaniem do terapii ekspresywnej są na pewno bardzo głębokie zaburzenia osobowości. Z uwagi na kruchość struktury osobowości u takich pacjentów, podejmujemy z nimi terapię o charakterze wspierającym. Dodatkowo podjęcie takiej głębszej analizy swojego życia wewnętrznego wymaga posiadania przynajmniej średniego poziomu intelektualnego. W wypadku tego deficytu możemy raczej mówić jedynie o terapii wspierającej.

Myślę też, że terapia psychodynamiczna niekoniecznie będzie odpowiednia dla osób, które przychodzą z krótkoterminowym problemem. Potrzebują pomocy na tu i teraz, w jakiejś konkretnej sytuacji kryzysowej czy specyficznej sytuacji stresującej, np. trudności w pracy, rozwód, gdzie nie potrzebują lub nawet nie chcą skupiać się tak bardzo na badaniu głębokich przyczyn swoich problemów emocjonalnych. Wtedy bardziej odpowiednia będzie terapia w innym podejściu np. poznawczo-behawioralnym czy integracyjnym. Choć często jest tak, że pacjenci rzeczywiście trafiają do nas w kryzysie i okazuje się, że ten kryzys ma głębsze podłoże i pacjenci na dalszym etapie decydują się jednak podjąć terapię długoterminową.

Warto zatem pamiętać, że wybór odpowiedniego podejścia terapeutycznego zależy od indywidualnych potrzeb i preferencji pacjenta, a także od rodzaju problemów, z jakimi się boryka. Terapeuta w czasie konsultacji diagnostycznych może pomóc w określeniu najlepszego podejścia terapeutycznego dla danej osoby.