Ewa Koralewska: W potocznym rozumieniu przywykliśmy do tego, by z traumą kojarzyć sytuacje zagrożenia życia, bycia ofiarą wypadku, katastrofy czy wojny. Jednak są także tzw. traumy relacyjne z dzieciństwa, które dają skutki właściwie takie same jak doświadczenia wymienione wcześniej. Ty pracujesz z dziećmi, które doświadczyły zaniedbania i innych traum w relacji z opiekunami.

Agnieszka Sajewicz:  Gdy kilkanaście lat temu, na początku swojej drogi zawodowej współpracowałam z rodzinami adopcyjnymi, zastępczymi i z ośrodkiem adopcyjnym, to widziałam różne niebezpieczne zachowania dzieci i miałam wrażenie, że niektóre z nich zupełnie nie są w stanie przewidzieć konsekwencji. Przykład: dzieci, które potrafiły biegać gołymi stopami po rozgrzanym chodniku, nie czując bólu albo nie były w stanie wyhamować biegu i z rozpędu wpadały na ścianę.  Pytałam wtedy moich profesorów na studiach, czy te dzieci w ten sposób “pokazują” własną traumę z dzieciństwa, którą przeżyły. Mówili wtedy, że to niemożliwe. 

Dzisiaj natomiast wiemy, że doświadczenie dziecięcej traumy zostawia ogromny ślad. W badaniach rezonansowych widać, że uszkodzenia mózgu po traumie relacyjnej, wynikającej np. z zaniedbania, i  po traumie tzw. przez duże “T”, czyli wypadkach, napaściach czy katastrofach, są identyczne. Jeśli na bazie tych drugich doświadczeń powstają objawy, to lekarze psychiatrzy czy psychotraumatolodzy definiują je później jako zespół stresu pourazowego, czyli PTSD. 

U dzieci mówimy natomiast o tzw. traumie przez małe “t”, co nie oznacza, że skutki i objawy powstałe na bazie tych doświadczeń są mniejsze. Mózg dziecka jest mózgiem, który dopiero się rozwija. Tak więc im wcześniej trauma następuje, tym większe szkody daje. Ta sama trauma, która występuje u małego dziecka do trzeciego roku życia, daje dużo poważniejsze trudności niż ta sama trauma u dziecka już kilkunastoletniego. 

Jednak temat traumy dziecięcej jest w Polsce tak naprawdę raczkujący. Dopiero zaczynamy się nim zajmować. Na cały, prawie 40-milionowy kraj, mamy ok. 150 osób, psychologów, psychotraumatologów czy lekarzy, którzy pracują z dziećmi, które doświadczyły traumy relacyjnej. To jest bardzo niewiele.

Dlaczego młodsze dzieci są “bardziej podatne” na doświadczenie traumy?

Mózg, który się rozwija, jest po prostu bardziej wrażliwy i nie ma na tylu umiejętności zaradczych, żeby traumę “buforować”. W związku z tym, niestety, traumy wczesnodziecięce czy traumy prenatalne dają bardzo kiepskie rokowania.

Pewnie część z nas jest sobie w stanie wyobrazić, że doświadczenia przemocy, uzależnień, wykorzystania seksualnego będą traumatyzujące dla dziecka. Niewielką mamy jednak świadomość tego, że zaniedbanie emocjonalne też może takie być.

Tak. Może i wtedy mówimy o traumie relacyjnej. Ona może wynikać z tzw. unikowego stylu przywiązania, czyli tego, że rodzic jest na ogół niedostępny i nieuważny na dziecko. Może też wynikać ze stylu ambiwalentnego, w którym mamy rodzica, który z jednej strony idealizuje dziecko, jest zachwycony nim i potrafi adekwatnie reagować, a za chwilę jest niedostępny albo przerażający. I ta nieprzewidywalność może w dziecku rodzić doświadczenia chaosu. A ten chaos potem jest odtwarzany jako trauma. 

Oprócz traumy relacyjnej może być też trauma okołoszpitalna. 

Ona może powstać za każdym razem, kiedy bariera ciała dziecka jest naruszana. Jeszcze do tej pory w niektórych szpitalach są takie procedury, że dziecku przeprowadza się na siłę jakieś badania czy zabiegi. Bardzo często te dzieci tę sytuację odczuwają jako formę ataku fizycznego czy wręcz napaści. Podobnie, jeśli dziecko poddawane jest wielu operacjom, doświadcza bólu pooperacyjnego.

Chciałabym też podreślić, że trauma może być doświadczeniem jednorazowym, ale to może być równie dobrze ciąg krzywdzących wydarzeń z przerwami, w których dziecko nabiera dobrych doświadczeń i uczy się rezyliencji, czyli odporności psychicznej. Ale to może być też niestety ciąg doświadczeń traumatycznych, który trwa przez wiele, czasami nawet przez kilkanaście lat, w których  nie ma ani jednego momentu, kiedy to dziecko mogłoby się stabilizować. 

Jak funkcjonuje mózg dziecka po doświadczeniu traumy?

Niepokojące doniesienia neuropsychiatryczne mówią, że w mózgu dziecka, które doświadczyło traumy, może być uszkodzone nawet 30% hipokampa, czyli części mózgu, która odpowiada za pamięć i odczuwanie emocji.

Używając brutalnych słów, wydzielany w nadmiarze hormon stresu, czyli kortyzol, po prostu wyżera tę część mózgu. Receptory, które powinny go wychwytywać, nie działają dobrze, bo są uszkodzone. I w tym momencie kortyzol, dostając się do hipokampu czy w ogóle do mózgu limbicznego, potrafi spowodować tak ogromne uszkodzenia. Wskutek nich mózg dziecka cały czas jest w trybie radzenia sobie i przetrwania. I to po dzieciach widać.

Co możemy zauważyć w zachowaniu?

Takie dzieci mają mocno obciążone procesy poznawcze, tj. percepcję, uwagę, pamięć, myślenie, w tym przewidywanie konsekwencji, i tak zwane funkcje wykonawcze, czyli planowanie i organizowanie sobie różnych czynności. Umysł jest tak bardzo nastawiony na czujność i na gotowość reakcji w poczuciu zagrożenia, że nie jest w stanie normalnie funkcjonować. W związku z tym dzieci mają problem, żeby pójść do szkoły, uczyć się, przyswajać materiał. Często rodzice adopcyjni mówią, że np. bardzo długo muszą “myśleć za dzieci”, planować i organizować im różne aktywności, bo dzieci same po prostu fizjologicznie nie są w stanie tego zrobić. I to nie jest ich zła wola.

Dziecko nie opowie słowami tego, czego doświadczyło, tak jak dorosły. Ono będzie opowiadało swoim zachowaniem. Czasem nauczyciele albo rodzice przyklejają takie krzywdzące etykiety: niegrzeczne dziecko, krnąbrne, impulsywne, złośliwe. A ono po prostu swoim zachowaniem opowiada o tym, co mu się przydarzyło.

I niestety powszechnie nie traktujemy tego jako objawu przeżytej traumy, a jako złośliwość tego dziecka. W związku z tym ono otrzymuje mniej troski, czułości i uważności. Wszystko to nakłada się na siebie i działa na zasadzie kuli śnieżnej – konsekwencje traumy pociągają za sobą kolejne i kolejne trudne dla dziecka doświadczenia.

One dotyczą też obszaru ciała. Co odczuwają dzieci, które doświadczyły traumy?

Często są to bóle napięciowe głowy, żołądka. Zdarzyło mi się, że u dziecka, z którym pracowałam, dochodziło do ataków pseudopadaczki, które potrafiły występować po kilka razy dziennie. Do tego dochodzi autoagresja, obniżona odporność, w przyszłości choroby autoimmunologiczne, które zagrażają i zdrowiu, i życiu dalszemu. Tak więc konsekwencje traumy są bardzo poważne i daleko idące.

Dlaczego traumatyczne doświadczenia zostawiają ślad w ciele?

Proces radzenia sobie z trudnymi doświadczeniami, przebiega tak, że mózg najpierw próbuje sobie poradzić sam z nadmiarowo wytwarzanym kortyzolem. Jednak kiedy jest już go za dużo, to “wpuszcza” go w ciało i wtedy w najczulszych punktach tworzą się ogniska zapalne. One potem rozwijają się w różny sposób, w tym w choroby z układu krążenia, pokarmowego, oddechowego.

Często ślady traumy widać także w postawie pacjenta. Gdy przychodzi, jest zgarbiony, ma napięcia czy przykurcze w ciele. A potem w trakcie naszej pracy, prostuje się, otwiera klatkę piersiową, zaczyna się kontaktować ze swoim ciałem.

Jak na co dzień funkcjonują dzieci, które doświadczyły traumy?

Różnie. Dziecko może pozornie  funkcjonować normalnie, a za chwilę może być na przykład bardzo pobudzone i to pobudzenie może przyjmować różne formy. To może być lęk, przerażenie, fobia, poddenerwowanie, irytacja, nawet wściekłość. Może pojawiać się autoagresja lub agresja na  kogoś drugiego lub na zabawki. Mogą u dziecka pojawiać się sny, które przyjmują formy odtwarzania traumy. 

Bardzo często występuje też unikanie. Dziecko nie chce rozmawiać o tym, co się wydarzyło, nie chce czuć. Zaprzecza swoim trudnym doświadczeniom. Zwłaszcza dzieci, które wykorzystano seksualnie, odczuwają paniczny lęk przed mówieniem i wspominaniem tej sytuacji. Nie mówią o tym, że to dziadek czy wujek je wykorzystał, tylko, że to był wilk albo potwór. W tym procesie wyobrażenia u dziecka ta osoba wręcz musi przybrać inną postać, bo niejednokrotnie z tym dziadkiem potem trzeba przecież przy jednym stole zjeść obiad.  

W tym kontekście te objawy w pewien – paradoksalny – sposób służą temu dziecku po to, żeby w tych okolicznościach traumy funkcjonować w miarę normalnie? 

Tak, aby tu i teraz jakoś sobie radzić. Podobnie jest w przypadku rodziców, którzy krzywdzą dziecko. Dziecko z jednej strony ma ogromną miłość do rodzica i na tej części buduje się idealizacja, a w drugiej części potrafi być ogromna wściekłość. Ta wściekłość nie może być wyrażona wprost – nie można jednocześnie kochać i nienawidzić tej samej osoby. Dziecko nie jest w stanie tego zrobić.

W związku z tym ono musi to podzielić w swojej osobowości i ta część agresywna – ta wściekłość – musi być przesunięta albo na siebie, albo na swoje ciało, albo na innych. Na przykład dziecko w rodzinie zastępczej potrafi opowiadać opiekunom niestworzone rzeczy dotyczące tego, jaka biologiczna mama była wspaniała i kompletnie nie jest w stanie przyjąć tego, że to właśnie przez tę mamę wylądowało w rodzinie zastępczej. 

Dlaczego zdarza się, że ludzie nie pamiętają traum, jakie przeżyli?

Nie pamiętają z różnych powodów. Byli zbyt mali i pamięć autobiograficzna jeszcze się nie ukształtowała. Mogą nie pamiętać, bo trauma przydarzyła się ich mamie i dostali ją genetycznie. Badania prowadzone po World Trade Center jasno pokazują, jaka jest siła traumy transgeneracyjnej. Kobiety, które w czasie zamachu były w ciąży, urodziły dzieci, które miały pełnoobjawowe PTSD, bo kortyzol niestety przenika przez barierę łożyska. 

Ale mogą także nie pamiętać, ponieważ mózg to doświadczenie pokrył amnezją – tak jakby twierdził, że to jest dla niego nie do udźwignięcia.  Całe nasze procesy poznawcze – uwaga, percepcja, pamięć, funkcje wykonawcze i myślenie – były zaabsorbowane czymś innym, czymś, co mózg był w stanie obserwować i przetwarzać. I dlatego dzieje się np. tak, że nie pamiętamy traumatycznego wydarzenia, ale pamiętamy dźwięki, które mu towarzyszyły.

Może pojawić się także oddzielenie pewnej części siebie samego, czyli dysocjacja. Ona nie dotyczy tylko konkretnego traumatycznego wspomnienia, ale razem z tym traumatycznym doświadczeniem oddziela się część osobowości.

Jak to oddzielenie może się przejawiać w zachowaniu dziecka?

Pracowałam ostatnio z dziewczynką, która funkcjonowała pozornie normalnie, bardzo dobrze się uczyła i radziła sobie w szkole. Jednak jej rodzice się rozwodzili i mama chciała tylko profilaktycznie sprawdzić, czy wszystko jest w porządku.

I okazało się, że dziewczynka wytwarzała już części dysocjacyjne. Jej osobowość uległa rozpadowi w wyniku traumatycznego zdarzenia, aby się ochronić przed jego konsekwencjami. Wytworzyła inne “części” swojego Ja – wyobrażonych przyjaciół, których naprawdę widziała i rozmawiała z nimi, gdy dorosłych nie było. 

Nie byli to wyobrażeni przyjaciele, którzy pojawiają się rozwojowo?

Nie, to nie byli tacy przyjaciele, których dziecko tworzy, kiedy próbuje nadrobić sobie niedobór życia społecznego, bo ma jego dużą potrzebę i nie jest ona do końca realizowana.

U tej dziewczynki pojawiły się postaci ułożone według konkretnych reakcji. Jedna część osobowości, którą dziecko od siebie oddzieliło, oparta była na unikaniu, inna na złości, jeszcze inna na zamrożeniu. W dysocjacji dziecko nie akceptuje tych części siebie – i rzutuje je na zewnątrz, tworząc w wyobraźni takie postaci. 

Bywa, że takie oddzielone, agresywne części osobowości komentują negatywnie wszystko, co dziecko robi, każą mu np. kogoś uderzyć. Tak więc to nie jest tylko wyobrażona część osobowości, która nie ma wpływu na życie. To jest taka część osobowości, która przy odpowiednim wyzwalaczu staje się tą osobą i zarządza jej ciałem, myślami i zachowaniem.

Co jeszcze może dziać się z pamięcią po traumie? 

Bywa tak, że trauma jest ukryta przez wiele lat, a kiedy pojawi się wyzwalacz, tzw. trigger, np. podobny dźwięk, to ona nagle się ujawnia i osoba doświadcza flashbacków. Często zupełnie ich nie rozumie. Nie ma nawet pewności, czy to ją naprawdę spotkało, czy może jej się to przyśniło. Mogą się wtedy pojawiać pewne urywki wspomnień doświadczenia traumatycznego.

Niejednokrotnie wspomnienia traumy relacyjnej tworzą się, gdy mózg jeszcze nie operuje słowami, ale za to operuje już doświadczeniami zarówno zmysłowymi, jak i tzw. czucia głębokiego, czyli interocepcji. W związku z tym mózg zapamiętuje wtedy traumę jako zestaw konkretnych odczuć zmysłowych i wewnętrznych. Potem, w przypadku odtwarzania traumy będzie uruchamiał konkretną reakcję fizjologiczną, nawet jeśli z całego zestawu odczuć pojawi się tylko jeden bodziec przypominający.

Odtwarzanie traumy w ciele może pojawić się też w przypadku osób, które w pandemii koronawirusa doświadczyły bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia, zwłaszcza w pierwszym etapie: przerażenia tą chorobą, pogrzebami. Ich ciała później cyklicznie odtwarzają objawy. Osoba chorowała na przykład w listopadzie 3 lata temu i teraz co roku w listopadzie ma symptomy Covid-19, podczas gdy testy choroby w ogóle nie wykazują. Czyli jej ciało zostało zaprogramowane i odtwarza pakiet wspomnień traumatycznych opierających się na lęku i przerażeniu. 

Ale mogą się też nagle pojawiać emocje, które nie mają zupełnie żadnego związku z tym, co się aktualnie dzieje. Człowiek po prostu nagle staje się smutny czy zirytowany. To mogą być też bodźce zmysłowe, np. osoba wchodzi do sklepu, czuje zapach i nagle pojawia się niepokój, którego nie rozumie. Dlatego też pamięć w terapii traumy należy odtworzyć, aby wygasić objawy, które te triggery wyzwalają.

Jak pracuje się z traumą u dziecka?

Pierwszym celem jest stabilizacja – przywrócenie pewnej stałości i przewidywalności w otoczeniu dziecka. Dlatego z dzieckiem nigdy nie pracuje się w pojedynkę. Do tego musi być włączony zespół rodziców, rodzeństwa i innych bliskich, którzy zajmują się dzieckiem. A także szkoła. 

To nie jest tak, że dziecko idzie do szkoły i zapomina o tym, co się wydarzyło. Ono tam także będzie odtwarzać pewne rzeczy. Szkoła więc nie może zatrzymywać się tylko na współczuciu, ale też nie może mnożyć  wsparcia w nieskończoność. To nie daje efektów, bo to wsparcie nie jest celowane. Dziecko musi osiągnąć stabilność – jego środowisko musi być bezpieczne, przewidywalne i stałe. Otoczenie musi pomagać temu dziecku gromadzić pozytywne doświadczenia, przywracać wpływ i kontrolę, a także poczucie bezpieczeństwa. 

Na tym etapie pracujemy na zasobach i nad przywracaniem umiejętności regulacji. Np. z dziećmi, które nie nauczyły się regulacji, pracuje się muzyką, rytmem, ciałem, ruchem. Proponujemy im stymulację nerwu błędnego, np. poprzez taniec motyla czy ruch goryla, stymulację zmysłową, czyli z wykorzystaniem zapachów i dźwięków, aby przywrócić taką regulację fizjologiczną, którą dziecko dostało w brzuchu matki, kiedy rytm ciała matki był czymś, co je regulowało. 

Na wracanie do zdarzenia traumatycznego przyjdzie jeszcze czas?

Dopiero kiedy osiągniemy etap stabilizacji i regulacji, to wtedy przychodzi czas, aby traumę opracować. Korzystamy w tym celu z techniki linii życia, terapii EMDR, która pomaga mózgowi przetworzyć trudne wspomnienia, z technik poznawczo-behawioralnych, psychodramy i wielu innych narzędzi terapeutycznych, które pomagają zintegrować doświadczenie traumatyczne.

Przy czym nie chodzi o to, aby uzyskać do niego dostęp i tylko je tylko otworzyć. To może retraumatyzować. Trzeba to doświadczenie poskładać, nadać mu sens w taki sposób, żeby ono mogło wejść w osobowość tego młodego człowieka. Aby mogło go budować.

Trzeba to oczywiście zrobić bardzo delikatnie i bardzo umiejętnie, w bardzo dokładny sposób. Otworzyć raz i zintegrować, a potem zostawić, aby mogło się samo przetwarzać i włączać w osobowość.  

Słyszę, że rola otoczenia dziecka jest w procesie terapii nie do przecenienia.

Tak naprawdę to relacja z matką i z ojcem jest lecząca. Nawet rezonansowe badania pokazują, że mózg dziecka zupełnie inaczej reaguje na głos rodzica, a zupełnie inaczej na głos terapeuty. To więź z rodzicem może generować najsilniejsze pozytywne doświadczenia, ale też najsilniejsze negatywne doświadczenia.

Chciałabym bardzo mocno podkreślić, że nie da się leczyć traumy relacyjnej raz w tygodniu przez 50 minut. Nauczyłam się ogromnej pokory, że sama tego nie zrobię. Muszę włączyć w to rodziców i inne osoby, które zajmują się dzieckiem. Oni otrzymują ogrom psychoedukacji, niejednokrotnie sami ciężko pracują ze sobą, aby być uważnym i odpowiedzialnym przy dziecku, żeby nie brać jego objawów przeciwko sobie. 

A moja funkcja w terapii jest wspierająca i naprowadzająca. Nie każdy rodzic ma tego świadomość i część z nich oczekuje, że jak przyprowadzi dziecko raz w tygodniu do mnie, to będzie to wystarczające. Niestety nie będzie.

Co się dzieje, gdy rodzic nie chce się angażować w pracę terapeutyczną lub podejmować pracy nad sobą?

Wtedy rodzice czasem szukają innego psychologa i w jakimś stopniu taka współpraca może być pomocna, ale na dłuższą metę nie jest to skuteczny proces leczenia.

Częściej mam jednak takie doświadczenia, że nawet jeśli rodzic na początku upiera się, że to dziecko potrzebuje wsparcia, a nie on, to często w trakcie pracy zauważa, że on też ma swój udział w trudnościach dziecka. I gdy podejmuje pracę nad swoimi trudnościami, to szanse powodzenia terapii znacząco wzrastają.

Czasami jednak rodzica zatrzymuje poczucie winy albo wstyd, że jest niewystarczający, że to jego  wina. Jeśli się zatrzymamy na czymś takim, to po pierwsze to dziecko nigdy nie dostanie odpowiedniej pomocy, a po drugie jego rozwój osobowości zatrzyma się w którymś momencie i to będzie generowało kolejne problemy.  

Tak więc gra nie jest warta świeczki, żeby zostać w poczuciu winy, wstydu czy niewystarczania dziecku.

Nie, bo nie ma rodziców idealnych i nawet psychotraumatolog nie jest rodzicem idealnym (śmiech). Chodzi o to, jak my sobie z tym radzimy i na ile potrafimy interes dziecka uwspólnić z naszym interesem.

A bardzo często te momenty, kiedy my “odpalamy” jako rodzice, to są te same momenty, które są słabym punktem u dziecka, bo właśnie w tych sytuacjach dziecko nie nauczyło się regulacji. Zatem praca na diadzie rodzic-dziecko jest ogromnie ważna, bo to ona daje zdrowienie dziecku i zdrowienie rodzicowi, i całemu systemowi rodzinnemu. 

W Twojej pracy towarzyszy Ci pies. Jaka jest jego rola w procesie terapeutycznym?

Tak, mój wspólnik (śmiech) nazywa się Oggi. Muszę jednak powiedzieć, że pies nie był nigdy moim pierwotnym zamysłem w pracy. On miał przywrócić mi samodzielność i stabilność w życiu ze względu na moją wadę wzroku, która się pogłębia. Natomiast bardzo szybko przekonałam się, że Oggi świetnie wyczuwa kortyzol, czy to mój, czy innych osób w gabinecie. I działa regulująco na dzieci. 

Musimy mieć świadomość tego, że dzieci rodzą się z ogromną nadzieją na relację. Są już w dniu narodzin wyposażone we wszystkie komponenty, które im tę relację pozwalają nawiązać i utrzymać. Jednak wskutek różnych traum dziecko czasem traci zaufanie do dorosłych, ale bardzo często zaufanie do zwierząt u niego zostaje. I to jest naprawdę bardzo piękna rzecz, że zwierzę może przysłużyć się tak bardzo do regulacji układu nerwowego, do budowania relacji i do rekompensowania tego, co niejeden dorosły zaprzepaścił. 

Jak Oggi to robi?

Zdarzyło się, że pracowałam z dzieckiem w spektrum autyzmu, które nie mówi. I nagle to dziecko wpadło pod biurko, gdzie był Oggi i zaczęła się dzika zabawa. W tej zabawie dziecko poczuło się już tak zrelaksowane i kompletnie niezagrożone, że zaczęło po prostu używać słów. Pamiętam poruszonego rodzica, który wtedy popopłakał się ze szczęścia. Tak więc w mojej pracy Oggi potrafi naprawdę zdziałać cudowne rzeczy. To mnie nieustannie zdumiewa, bo on do tego nie jest trenowany. 

Jakiś czas temu zdarzyło mi się też pracować z przejawiającym agresywność chłopcem. Przełom w terapii przyniosło dopiero wielokrotne doświadczanie obserwacji innego psa, który trzymany był w budzie, przy domu. Wtedy ten chłopiec zobaczył, że trauma działa na zwierzęta tak samo jak na ludzi, że nie tylko on reaguje agresją, ucieczką albo strachem na rzeczy zupełnie niezagrażające.

Myślę, że on wtedy zobaczył nadzieję sam dla siebie. Zrozumiał, że my, podobnie jak zwierzęta, wielu rzeczy się uczymy.  To nie jest tak, że to on jest zły, że to z nim jest coś nie tak i że to zostanie mu do końca życia. A w związku z tym trzeba  przetrwać, bo nie da się z tym nic zrobić. Widzi, że to fizjologiczne reakcje różnych gatunków. Obserwując zwierzęta i pracę ludzi, którzy się nimi zajmują, dziecko może zobaczyć, że zmiana jest możliwa. A to bardzo ważne i budujące spostrzeżenie.

Agnieszka Sajewicz – psycholog, pedagog, psychoterapeuta, psychotraumatolog, terapeuta EMDR, choreoterapeuta. Od ponad 10 lat pracuje z dziećmi i ich rodzinami, także w kontekście rodzicielstwa zastępczego i adopcyjnego.