Dr Eugeniusz Kaima  – psychiatra z 7-letnim doświadczeniem. Kształcił się w Grodzieńskim Państwowym Uniwersytecie Medycznym w Białorusi, na Wydziale Lekarskim (Białoruś). Specjalizację zrealizował w  Grodzieńskim Obwodowym Centrum Klinicznym. Pracuje zarówno z dziećmi i młodzieżą,  jak i z dorosłymi. Swoją pracę wykonuje na podstawie najnowszych zaleceń w psychiatrii (NICE, APA, WFSBP, UPtoDate)

Ewa Koralewska: Panie Doktorze, w jakich przypadkach proponuje Pan pacjentom terapię na Dziennym Oddziale Terapii Uzależnień?

dr Eugeniusz Kaima: Zacznę od tego, że uzależnienie od alkoholu nie zawsze wygląda tak, jak wszyscy sobie to stereotypowo wyobrażamy. Choroba alkoholowa często dotyka osób wykształconych, zadbanych, odnoszących sukcesy w pracy, mające pozornie szczęśliwe rodziny.

Jest taka klasyfikacja typów alkoholizmu stworzona przez Cloningera. Pierwszy typ to uzależnienie, kiedy człowiek stosuje alkohol jako środek do odczuwania ulgi od swoich stresów. Nazywa się go potocznie kobiecym alkoholizmem, choć ja nie lubię tego określenia, bo ten model uzależnienia nie dotyczy wyłącznie kobiet, mężczyźni też używają alkoholu w ten sposób. 

W takim sięganiu po alkohol dla rozluźnienia jest większy komponent psychologiczny i ono pojawia się raczej w późniejszym okresie życia, w wieku ok. 30-40 lat. Może zacząć się także po sytuacji traumatycznej dla pacjenta, gdy nie potrafi on sobie z nią poradzić i zamiast sięgnąć po profesjonalną pomoc, sięga po kieliszek. Uzależnienie w tym typie postępuje bardzo powoli, pacjent nie ma raczej ciągów, ale jeśli go poprosimy, by odstawił całkowicie alkohol, np. ze względów zdrowotnych, to będzie miał z tym duży problem. Bo psychologicznie czuje, że wieczorem, aby się odprężyć, musi wypić sobie drinka albo piwo. Jedno, dwa, trzy, cztery.

A drugi typ?

Drugi typ choroby alkoholowej jest natomiast w znacznym stopniu uwarunkowany genetycznie i dotyczy ok. 3-5% populacji ogólnej. W większości przypadków są to osoby, których rodzice, dziadkowie chorowali na uzależnienie lub zmagali się z innymi zaburzeniami psychicznymi. 

W dużym uproszczeniu mówiąc, te osoby dostały taki zestaw genów, który je predysponuje do rozwoju uzależnienia. Geny wpływają w bardzo znaczący sposób na receptory dopaminowe w układzie nerwowym tych osób. Przypomnę tylko, że dopamina jest neuroprzekaźnikiem przyjemności i nagrody. Osoby predysponowane genetycznie do uzależnienia mają takie mutacje receptorów dopaminy, że po użyciu alkoholu odczuwają znacznie więcej przyjemności, euforii i rozluźnienia niż przeciętna osoba, która takich mutacji nie ma. Ona owszem, może się napić, rozluźnić, poprawić sobie trochę nastrój, ale to nie będzie dla niej doświadczenie euforyczne. Więc ona może też nie wypić, nie zależy jej jakoś specjalnie. 

Natomiast osoby z genetyczną predyspozycją ten stan błogości, ekscytacji i upojenia odczuwają tak silnie, że chcą więcej i więcej. Tak więc kontynuują i nie potrafią przestać, bo ta przyjemność dla nich jest tak intensywna. 

Zawsze gdy mam takiego pacjenta, to myślę, że miał po prostu mniej szczęścia z genami. A przy tym prawdopodobnie od wczesnego dzieciństwa widział i kojarzył sobie alkohol ze spotkaniami np. z rodziną czy znajomymi, w których nie tyle chodziło o relacje, ile przede wszystkim o napicie się. Dlatego nigdy go nie oceniam, bo każdy z nas mógłby być w jakimś stopniu genetycznie predysponowany do rozwoju uzależnienia.

Jaki jest wzór używania alkoholu w przypadku tego drugiego typu choroby alkoholowej?

 U takich osób typowe objawy  uzależnienia występują wcześniej, najpóźniej do 30. roku życia.  Tacy pacjenci mogą mieć już ciągi, czyli tracić kontrolę nad piciem, czasem na kilka dni. Pierwsze, o czym myślą po przebudzeniu, to by złagodzić kac kolejną dawką alkoholu. 

Zwykle ci pacjenci nie widzą, że mają problem, trafiają do nas, bo np. stracili prawo jazdy lub sądownie zostali skierowani na leczenie bądź też rodzina naciskała.

A wracając do naszego pytania: terapię na dziennym oddziale polecam wszystkim pacjentom uzależnionym.

Zarówno pierwszego i drugiego typu?

Tak, ale jest to szczególnie konieczne w przypadku tego typu drugiego,  “genetycznego”. Alkohol nadużywany przez wiele lat zmienia bowiem całkowicie biochemię mózgu. I mózg potrzebuje czasu, aby wrócić sobie spokojnie do trybu funkcjonowania bez alkoholu. Najlepiej, aby odbywało się to pod nadzorem, np. tak jak u nas na oddziale dziennym przez minimum 5 dni w tygodniu. Jest to bardziej bezpieczne dla pacjenta. 

Mózg bowiem działa tak, że dopasuje się do wszystkiego. Czyli jeśli jakaś substancja działająca na konkretne receptory jest zawsze dostarczana z zewnątrz, to mózg przestaje ją wydzielać samodzielnie. I tak alkohol etylowy działa hamująco na układ nerwowy, czyli trochę nas wycisza, spowalnia. Po nagłym odstawieniu alkoholu, bez kontroli lekarza, zaczyna się tzw. zespół abstynencyjny, który polega na tym, że receptory mają deficyt substancji hamujących. Pacjent odczuwa silny niepokój, pobudzenie psychoruchowe, nie może spać, ma objawy ze strony układu współczulnego, czyli drżenie rąk, kołatanie serca, poty nocne. A ponieważ pacjenci nie śpią, może dochodzić do drgawek czy zespołu majaczeniowego, w którym mogą już pojawić się omamy wzrokowe, słuchowe, utrata orientacji co do tego, gdzie są, co się z nimi dzieje. Odstawienie pod kontrolą lekarza pozwoli tego uniknąć, bo mamy możliwość przepisania leków zapobiegających drgawkom, zespołowi majaczeniowemu. 

W typie pierwszym, w którym stosuje się alkohol dla rozluźnienia po całym dniu, także po odstawieniu może wystąpić zespół abstynencyjny?

Tak, ale nie tak silny, może też trwać krócej. Jednak zwykle w tym pierwszym typie choroba alkoholowa jest zaburzeniem rozwijającym się na tle czegoś innego: zaburzeń lękowych, depresji, zespołu stresu pourazowego. Alkohol staje się środkiem łagodzenia nieprzyjemnych stanów.

W trakcie terapii na dziennym oddziale mózg zdąży powrócić do funkcjonowania bez alkoholu?

Tak. Terapia u nas trwa 8 tygodni i jest to wystarczający na to czas. Poza tym pacjent jest pod moją stałą kontrolą. Jeśli potrzebuje leków nasennych, wyciszających, łagodzących zespół abstynencyjny, to może otrzymać receptę. A jeśli ma jakieś zaburzenia współistniejące, to także otrzymuje np. leki przeciwdepresyjne, które też działają przeciwlękowo. 

Jednak na oddziale stosujemy nie tylko farmakoterapię, pacjenci w obu typach otrzymują także intensywne wsparcie psychoterapeutyczne i grupowe.

Jak pacjenci reagują na zalecenie terapii na dziennym oddziale?

Różnie. Część jest zmotywowana do zmiany, inni uważają, że nie mają problemu i jest to dla nich obciążenie. Jednak tak naprawdę po ukończeniu oddziału słyszę zwykle same pozytywne opinie. Pacjenci są zadowoleni z efektów i nawet ci z początku sceptyczni zawsze coś dla siebie biorą. Słyszą wiele różnych historii od innych, w których mogą zobaczyć też siebie.

Zauważają, że są uzależnieni? 

Tak. Mózg człowieka tak działa, że chroni nas od negatywnej informacji na własny temat. A ten opór psychologiczny jest jednym z objawów uzależnienia i dlatego jest tak trudno im przyznać nawet przed sobą, że chorują na chorobę alkoholową. Nie pomagają temu też różne społeczne stereotypy na temat osób uzależnionych, stygmatyzacja osób zmagających się z tą chorobą.

Terapia na oddziale, na którym pacjent przebywa przez 5 dni w tygodniu od rana do popołudnia, z uwagi na swoją intensywność jest bardzo wymagająca i angażująca, czasowo, emocjonalnie. Z pewnością bardziej niż terapia w poradni leczenia uzależnień, gdzie pacjent przychodzi raz, dwa razy w tygodniu. Jakie są zatem najważniejsze korzyści płynące z terapii  na dziennym oddziale?

Porównałbym to z uczeniem się każdej innej umiejętności. Ja np. uczę się języka polskiego. Mógłbym brać lekcje indywidualne raz na tydzień, a mogę mieć też grupowe kilka razy w tygodniu. W drugim przypadku efekty będą raczej większe i szybsze.

Psychoterapia grupowa ma 3 główne przewagi, których nie da terapia indywidualna. W grupie jest dynamika grupowa, pacjent przyjmuje różne role, one mogą się zmieniać z czasem. Np. na początku jest bierny, potem staje się aktywny. Nawet jeśli zajmuje pasywną pozycję, to może wziąć dużo dla siebie, zrozumieć siebie lepiej na podstawie tego, co mówią inni.

Druga korzyść to wsparcie i empatia grupy. Czasem czujemy, że tylko my mamy jakieś problemy, trudności, coś jest z nami nie tak. Takie myśli obciążają psychologicznie. Tymczasem na terapii grupowej dowiadujemy się, że inni też tak miewają, też się z różnymi trudnościami zmagają. I kiedy widzimy, że nie jesteśmy jedynym człowiekiem z takimi problemami, to naprawdę to przynosi ulgę. Bo czym innym jest usłyszeć to np. od terapeuty a czym innym doświadczyć takiego zrozumienia na żywo, między ludźmi.

I ostatnia kwestia, która w terapii grupowej daje wiele korzyści, to możliwość rozwoju umiejętności społecznych, interpersonalnych. Obniża się poziom wstydu przed mówieniem o swojej chorobie i taka osoba już nie boi się nawet w gronie swoich znajomych, odmówić kieliszka czy piwa, bo choruje na chorobę alkoholową. 

Zawsze mówię swoim pacjentom, że głównym wrogiem na początku odstawienia jest ich własny mózg. Mózg będzie robił wszystko, bo wie, jak złagodzić ich cierpienie, jak ich uszczęśliwić. I stąd wszystkie te natrętne myśli o wypiciu znacznie łatwiej zlekceważyć, kiedy jesteśmy w środowisku wspierającym, w grupie, pod kontrolą terapeutki, lekarza. Wszyscy pacjenci to potwierdzają. 

A poza tym w grupie można poznać fajnych ludzi  i też przyjemnie spędzić czas, bo organizujemy różne aktywności dla pacjentów: grille, spacery, seanse filmowe itd. I jest to bezpłatne, refundowane przez NFZ i naprawdę efekty nie ustępują terapii w  ośrodkach prywatnych, w których ludzie płacą niemałe pieniądze. A przy tym u nas pacjent dostaje zwolnienie lekarskie na czas terapii, aby mógł się w komforcie i spokoju skupić na sobie.

Jak wygląda dzień na oddziale leczenia uzależnień?

Pacjenci przebywają na oddziale od 8 do 14 pacjenci od poniedziałku do piątku. Dzień zaczynają od terapii grupowej, następnie są rozmowy psychoedukacyjne na konkretne tematy związane z uzależnieniem. Pacjent musi wiedzieć, jakie są mechanizmy uzależnienia, co to jest na przykład głód alkoholowy, co to są myśli natrętne, jak z nimi sobie radzić, jakie są strategie zastępcze. Dzięki temu uczy się zauważać pułapki swojego własnego mózgu. Gdy pacjent przyzna sam przed sobą, że jest uzależniony, to już jest ogromny sukces, bo do takiej świadomości naprawdę niektórzy dochodzą latami, a na oddziale mogą wykonać ten krok znacznie szybciej. Jest też terapia zajęciowa, czyli różnego rodzaju aktywności twórcze, treningi psychologiczne, relaksacyjne itp. 

A jak wygląda wsparcie lekarskie na oddziale?

Mamy tutaj duże możliwości farmakologiczne. Do choroby alkoholowej typu drugiego mogę zaproponować pacjentom wspomniane leki wyciszające, nasenne a także – na pierwszych 3-6 miesięcy – leki na obniżenie głodu alkoholowego i ryzyka nawrotu. W przypadku pierwszego typu uzależnienia zawsze ustalam rozpoznanie, które mogło spowodować uzależnienie, np. lękowe czy adaptacyjne, zaburzenie osobowości borderline czy chorobę afektywną dwubiegunową i wtedy leczymy odpowiednimi lekami.

Co piątek spotkam się z moimi z pacjentami z oddziału, konsultujemy się pod kątem samopoczucia, działania leków. Jeśli ktoś ma nawroty i chce skorzystać z detoksu, to też wypisuję skierowanie. 

Co się dzieje po zakończeniu terapii na oddziale?

Niektórzy pacjenci mówią, że oddział to był dla nich taki pierwszy, najważniejszy i najtrudniejszy, krok, który zrobili. Ja mam do nich naprawdę ogromny szacunek, że spróbowali, sięgnęli po pomoc. 

A gdy kończą oddział, to mamy jeszcze wiele możliwości dalszej terapii i utrwalania efektów: np. terapię popołudniową grupową, terapię indywidualną. Pacjentowi jest już nieco łatwiej, ponieważ jest prowadzony, już zna naszych terapeutów, czuje się u nas trochę jak u siebie. A cały nasz zespół bardzo dba o to, by stworzyć komfortową atmosferę, zarówno na oddziale, jak i podczas kolejnych etapów leczenia.