Dr Eugeniusz Kaima – psychiatra z 7-letnim doświadczeniem. Kształcił się w Grodzieńskim Państwowym Uniwersytecie Medycznym w Białorusi, na Wydziale Lekarskim (Białoruś). Specjalizację zrealizował w Grodzieńskim Obwodowym Centrum Klinicznym. Pracuje zarówno z dziećmi i młodzieżą, jak i z dorosłymi. Swoją pracę wykonuje na podstawie najnowszych zaleceń w psychiatrii (NICE, APA, WFSBP, UPtoDate).
Ewa Koralewska: Panie doktorze, po co nam w ogóle jest lęk?
Eugeniusz Kaima: Lęk pełni ważną funkcję. Przede wszystkim chroni nas od zagrożenia życia i nierozważnych zachowań. W procesie ewolucji wytworzyły się takie struktury w mózgu, które odpowiadają za odczuwanie strachu czy lęku. Jest to ciało migdałowate.
Były takie ciekawe badania, w których badacze wykazali, że nawet do 60% osób, które przebywają w zakładach karnych, mają zaniki w obszarze ciała migdałowatego. Poziom odczuwania strachu czy lęku jest u nich obniżony. Takie osoby będą bardziej impulsywne i porywcze. Najpierw coś zrobią, a dopiero później pomyślą. To po pierwsze może być dla życia niebezpieczne, a po drugie niekorzystne dla nich. Dzięki temu, że odczuwamy strach i lęk możemy podejmować bardziej rozsądne decyzje, żyć w pewnych ramach, nie łamać prawa. Tak pracuje ta struktura w mózgu, gdy odczuwanie lęku jest w granicach normy.
A kiedy nie jest?
Wtedy rozwijają się zaburzenia lękowe. Obecnie nie określamy zaburzeń psychicznych mianem “choroby”, żeby nie stygmatyzować dodatkowo i bez tego stygmatyzowanego już obszaru medycyny. Mówimy o zaburzeniu, kiedy stan psychiczny oraz zachowanie człowieka znacznie pogarszają codzienne funkcjonowanie.
W jaki sposób zaburzenia lękowe mogą nam to funkcjonowanie utrudniać?
To będzie zależało od rodzaju zaburzenia. Bo nie ma jednego, a jest ich całe spektrum. Zacznijmy od ataków paniki. To taki lęk, który pojawia się sytuacjach nieokreślonych. Nie ma jednego wzoru czy miejsca występowania. Może pojawić się w domu, choć częściej zdarza w sklepie, w gronie ludzi. Charakterystyczne jest dla ataków paniki to, że człowiek odczuwa bardzo silny lęk. Pacjenci mówią czasem, że podczas takiego napadu czują, że zaraz zwariują albo że umrą lub że stanie się coś bardzo złego.
Jest tak, bo napad paniki to od strony biologii nagły i bardzo duży wyrzut hormonów stresu: adrenaliny i kortyzolu. Czyli gdyby zupełnie zdrowej i spokojnej osobie podać adrenalinę, to zacznie odczuwać bardzo silny niepokój. Atak paniki trwa zazwyczaj do 30 minut, dopóki ta adrenalina się nie zmetabolizuje. W jego trakcie pacjent będzie odczuwał objawy ze strony współczulnego układu: kołatanie serca, drżenie, będzie miał płytki oddech. Dzieje się tak, ponieważ hormony stresu pojawiają się w sytuacji zagrożenia życia i gotują nasz organizm do reakcji “walcz” albo “uciekaj”.
Jak sobie radzić z atakiem paniki?
Mówimy wówczas pacjentowi – po pierwsze – że nie umrze z ataku paniki. A po drugie – że trzeba nauczyć się ten czas ataku, te maksymalnie 30 minut, przeżyć. Są różne techniki, umiejętności, ćwiczenia fizyczne na szybsze spalenie adrenaliny. Są nawet specjalne zajęcia dla osób, które cierpią na napady paniki. Jeżeli napady paniki występują częściej niż 3-4 razy w tygodniu, poza psychoterapią pacjent raczej będzie wymagał także wsparcia farmakologicznego.
A zaburzenia lękowe uogólnione, czym mogą się objawiać?
Człowiek, który się z nimi zmaga, czuje tak zwany “wolno płynący lęk”. Jest bezpieczny, w jego życiu może być wszystko super. Ma porządny dom, stałą pracę, dzieci zdrowe, dobrze się rozwijające, on zdrowy. Jest sobie na urlopie, np. w pięknej Grecji, ale ciągle się o czymś martwi. Ma stałe “uczucie wewnętrzne”, że coś złego się zdarzy. Na przykład: “jutro coś się stanie z moją córką. Nie poradzę sobie w pracy. A co jeśli…”, czyli zawsze ma się czym martwić.
To zaburza codzienne funkcjonowanie. Taka osoba może wejść na przykład w zespół hiperopieki nad dzieckiem, czyli wobec dzieci jest nadopiekuńcza, za bardzo je chroni. Mówi mu: tam nie idź, bo się przewrócisz, nie uprawiaj tego sportu, bo się połamiesz, ubierz czapkę, bo się przeziębisz itd.
Niestety tacy pacjenci mogą być bez leczenia nawet przez kilkanaście lat. Chodzą do pracy, próbują normalnie funkcjonować, ale jest to dla nich bardzo męczące. Próbują jakoś sobie z tym radzić. W końcu jest już im bardzo trudno tak funkcjonować, jak to mówią pacjenci: “psychika wysiada”. I zgłaszają się po pomoc, ale bardzo często już dużo kosztów ponieśli. Im więcej czasu pacjent funkcjonuje bez leczenia, tym więcej zajmuje czasu, żeby dojść do poprawy. Dobra wiadomość jest taka, że w większości przypadków udaje się osiągnąć remisję albo znaczne polepszenie stanu psychicznego.
Być może część z czytających ten artykuł pomyśli sobie: “to o mnie, ja się przecież cały czas czymś martwię”.
Tak, ale trzeba odróżniać zaburzenie od np. uwydatnionych cech osobowości. Każdy z nas ma inną rodzinę, rodzice w różny sposób uczyli go radzić sobie z codziennymi sprawami. U kogoś mama czy tata był może bardziej lękliwy, perfekcjonistyczny. A to wpływa na zachowanie człowieka w przyszłości. I taka osoba może ogólnie dobrze sobie radzić w życiu, w pracy, z bliskimi, ale być bardziej w lęku, mniej chętna do podejmowania wyzwań, do zmian. I tak też bywa i to jest okej.
Pacjent z zaburzeniem uogólnionym po kilku latach tworzy dla siebie strategie “zachowań chroniących”. Te zachowania mają go chronić od zbyt katastroficznych myśli, które pacjent uważa za rzeczywistość. Czyli np. będzie się wycofywał z życia zawodowego, bo ono zbyt dużo zmartwień u niego generuje. Będzie miał gorsze relacje z dziećmi z powodu nadopieki oraz działania wbrew interesom dziecka. To zaburzenie nie bez powodu nazywa się uogólnione, bo ono znaczy, że taka osoba wszędzie martwi się o wszystko. Przy tym wszystkim człowiek może chodzić do pracy, przecież ludzie w depresjach też chodzą, ale jakość ich życia spada, stale mają uczucie niepokoju.
Mamy jeszcze fobię społeczną.
To jedno z najbardziej zbadanych zaburzeń lękowych. Cierpi na nie do 5-6% populacji ogólnej. Jest takie badanie, które pokazuje, że ludzie, którzy są dotknięci tym zaburzeniem, bywają bardzo utalentowani, świetnie wykwalifikowani, jednak niestety zajmują często stanowiska, które są znacznie poniżej ich kompetencji.
Osoby z fobią społeczną nie poszerzają swojej sieci kontaktów prywatnych, zawodowych. Trudno im nawiązywać nowe relacje i przyjaźnie. Mają duże trudności w wystąpieniach publicznych, unikają ich, bo obawiają się wyśmiania. Boją się nawet jeść, gdy ktoś obok patrzy lub zobaczy, że jakoś niekorzystnie podczas tego jedzenia wyglądają. W trakcie spotkań z ludźmi pocą się, głos im drży, mówią bardzo cicho. Boją się podejść do kogoś i o coś zapytać, uzyskać pomoc. Wolą sami rozwiązywać trudności, szukać w Internecie, byle nie kontaktować się z innymi osobami. Takie symptomy znacząco pogarszają ich funkcjonowanie, bo my ludzie jesteśmy przecież przede wszystkim gatunkiem nastawionym na innych, na funkcjonowanie wśród ludzi i czerpanie z tego kontaktu.
Ale znowu: trzeba tu wspomnieć, że są ludzie po prostu introwertyczni. Od dziecka są bardziej skrępowani, ale chodzą do pracy, funkcjonują dobrze. Może nie mają mnóstwa znajomych, ale tego nie potrzebują.
Wspomnę jeszcze, że osoby cierpiące na fobie społeczne są częstym celem mobbingu w pracy, łatwo im ubliżyć, oskarżyć o coś, a nie mają sieci współpracowników, od których mogliby uzyskać wsparcie.
Czy jeszcze z jakimiś zaburzeniami spotyka się Pan często w swojej pracy?
Tak, bardzo rozpowszechnione jest zaburzenie lękowe-depresyjne. Często to rozpoznanie nie odpowiada rzeczywistości. W depresji w zasadzie prawie zawsze poziom lęku jest podwyższony. W zaburzeniach lękowych częste jest obniżenie nastroju.
Zdarzają się także zaburzenia somatoformiczne, czyli te, które dawniej były nazywane psychosomatycznymi. One dotyczą osób, które mają podwyższony poziom lęku. Na tle tego podwyższonego poziomu lęku mają objawy z ciała. Ale przychodzą do lekarza rodzinnego, robią cały komplet badań, z których nic nie wychodzi, wszystko zdrowe. A nadal serce kłuje, układ pokarmowy niedomaga, głowa boli. Jeśli w swoim życiu taka osoba przeżywała lub przeżywa właśnie duży stres, to mówimy, że tak to już jest raczej zaburzenie somatoformiczne.
Jest także hipochondria.
Tak, wtedy pacjent jest przekonany, że choruje na przynajmniej jedną poważną chorobę. Na przykład myśli o tym, że choruje na raka przewodu pokarmowego. Zgłasza się do wszystkich lekarzy na świecie, ale nikt nie potwierdza jego choroby. A on nie może pójść i żyć sobie po prostu i cieszyć się tym życiem, bo ciągle te myśli natrętne o raku mu to uniemożliwiają. Wg najnowszej klasyfikacji chorób psychicznych ICD – 11, hipochondria została odniesiona do spektrum zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.
Czym są obsesje a czym kompulsje?
Obsesje to uporczywe natrętne myśli, które powodują znaczny dyskomfort psychiczny, powstają mimo woli człowieka. Mają różny charakter. A kompulsje to pewne rytuały lub czynności natrętne, które mają zmniejszyć poziom tego dyskomfortu. Często to zaburzenie kojarzy się z obrazem osoby, która po dotknięciu przypadkowo klamki, stołu czy czyjejś dłoni, będzie miała myśli o zarażeniu się jakąś chorobą i od razu pójdzie nawet kilka razy umyć sobie ręce.
W rzeczywistości to jest bardzo złożone, wielopostaciowe zaburzenie. Może przybierać nawet taką formę, że pacjent przychodzi i mówi, że choruje na schizofrenię, bo widzi coś, czego nie ma, np. jakieś zwierzęta w pomieszczeniu. Osoba, która ma taką natrętną myśl, będzie szukać potwierdzenia swojej choroby. Będzie sprawdzać, czy teraz choruje, czy jest w psychozie i to właśnie będzie kompulsjami. Na jakiś czas można takiego pacjenta przekonać, że nie ma psychozy, ale po jakimś czasie znowu zaczyna sprawdzać.
Dlaczego niektórzy z nas cierpią na zaburzenia lękowe?
Mamy taki trzyskładnikowy model, który to wyjaśnia. To model bio-psycho-społeczny. Komponent biologiczny to inaczej pewien grunt, na który pada nasionko, czyli predyspozycje genetyczne. Komponent psychologiczny jest tym, jaką dana osoba ma osobowość, jak radzi sobie z emocjami, stresem, jaki styl myślenia przejawia. A komponent społeczny to środowisko jego życia: jaką ma rodzinę, otoczenie, znajomości, pracę.
A jak wygląda leczenie zaburzeń lękowych?
Mamy trzy opcje. Pierwsza – wsparcie farmakologiczne. Druga – psychoterapia. Trzecia najskuteczniejsza: połączenie leków z psychoterapią.
Jeśli chodzi o leki, to podstawowe leczenie to leki przeciwdepresyjne z grupy SSRI. Okazuje się, że one mają korzystny wpływ nie tylko na objawy depresyjne, ale również na objawy lękowe. Teraz nawet psychiatrzy już dyskutują, żeby zmienić nazwę tej grupy leków.
Częstym błędem lekarskim jest przepisywanie tylko tzw. benzodiazepin, tj. np. Xanaxu, Relanium. To są leki, które co prawda działają szybko i w pewnych sytuacjach są bardzo pomocne. Jednak mają duży potencjał uzależniający, więc mogą być stosowane maksymalnie przez 2-3 tygodnie.
Jak leki przeciwdepresyjne działają na nadmiarowy lęk?
Tego powiem szczerze, nie wie nikt (śmiech). Są oczywiście hipotezy. Pierwsza: Jeżeli chodzi o stosowane w zaburzeniach lękowych leki przeciwdepresyjne, to one działają na neuroprzekaźnictwo. Leki tzw. serotoninergiczne zwiększają koncentrację serotoniny w niektórych strukturach mózgu, w tym ciele migdałowatym, a za tym idzie przebudowa systemu receptorów, które ją przekazują.
Bywa, że kiedy pacjenci odczuwają poprawę swojego stanu, nie mają już takich lęków jak wcześniej, są spokojniejsi, to chcą już te leki odstawiać z obawy przed uzależnieniem. A przy zaburzeniach lękowych trzeba brać ten lek co najmniej przez 12 miesięcy po poprawie stanu, żeby te zmiany w mózgu się utrwaliły, żeby wszystko było na odpowiednim poziomie.
Druga hipoteza działania leków przeciwdepresyjnych na lęk jest taka, że stymulują wydzielanie białka BDNF, które odpowiada za reperację komórek nerwowych.
Dlaczego przy zaburzeniach lękowych najskuteczniejsze jest połączenie farmakoterapii z psychoterapią?
Dlatego, że z komponentem biologicznym (genetycznym) za pomocą leków można sobie dobrze poradzić, ale zostają jeszcze psychologiczny i społeczny. Często trzeba zmienić styl myślenia, np. skłonność do katastrofizacji. Czasem trzeba trochę poukładać też życie – zdecydować się na zmianę pracy czy na to, żeby rzucić partnera, który stosuje przemoc.
Najbardziej skuteczna przy zaburzeniach lękowych jest psychoterapia poznawczo-behawioralna. To jest terapia krótkotrwała, szybko i efektywnie działająca, a jednocześnie najbardziej przebadana. Opiera się ona na pracy z własnymi myślami, błędami myślenia, czyli np. katastrofizacją czy z czarno-białym myśleniem. Polecam ją pacjentom zawsze, nawet w formie książkoterapii, bo już po trzech miesiącach można zobaczyć jej efekty i stopniowe zmniejszenie lęku.